糖尿病视网膜病变是由长期血糖升高引起的视网膜血管损伤。它是糖尿病最常见的微血管并发症；在新加坡——一个糖尿病患病率在亚洲居于前列的国家——它是一场隐藏在眼前的公共健康危机。近三分之一的糖尿病患者会出现某种程度的视网膜病变，若不及时接受筛查和治疗，其中相当一部分会进展为威胁视力的疾病。

糖尿病视网膜病变的可悲之处在于，它不会引起疼痛、不会引起眼红，在进展到晚期之前往往也没有明显的视觉症状。等到患者察觉视力下降时，明显且往往不可逆的损害可能已经发生。正因如此，筛查——而非等到出现症状才就医——才是疾病管理的基石。

"糖尿病视网膜病变是我最希望患者能更早了解的疾病。不是因为它难以治疗——它并不难治——而是因为一旦到晚期才被发现，许多本可以保住的视力已经丧失了。"

— 黄直纬医生

糖尿病如何损害视网膜

视网膜是人体代谢最为活跃的组织之一，需要持续且受到精密调控的血液供应。长期高血糖会通过多种机制损伤细小的视网膜毛细血管壁——包括基底膜增厚、周细胞（维持毛细血管完整性的细胞）丢失以及内皮功能障碍。其结果是视网膜血管系统出现一系列渐进性的结构性衰竭。

早期改变包括微动脉瘤的形成——薄弱的毛细血管壁上出现微小的膨出——以及血管通透性增加，使液体渗漏到视网膜组织中。随着疾病进展，毛细血管发生阻塞，部分视网膜区域完全失去血液供应（毛细血管无灌注）。缺血的视网膜随后释放血管内皮生长因子（VEGF）——一种化学求救信号，驱动新生的、脆弱的异常血管生长。这些新生血管很容易向玻璃体内出血，并可导致牵拉性视网膜脱离——这是糖尿病眼病中最威胁视力的并发症。

糖尿病视网膜病变的分期

糖尿病视网膜病变分为非增殖性（NPDR）和增殖性（PDR）两个阶段，而糖尿病黄斑水肿（DMO）则可能在任何阶段并发出现。

NPDR

轻度

轻度非增殖性视网膜病变

眼底检查可见少量微动脉瘤。没有出血、硬性渗出或静脉改变。通常没有视觉症状。这是视网膜微血管损伤最早可检测到的征象。

→ 每年筛查。优化血糖和血压控制。

NPDR

中度

中度非增殖性视网膜病变

微动脉瘤数量增多，出现点状和斑状出血、硬性渗出，有时还有棉绒斑（神经纤维层梗塞）。可能累及黄斑，引起早期DMO。

→ 每6个月复查。通过OCT检查黄斑水肿。全身状况的优化至关重要。

NPDR

重度

重度非增殖性视网膜病变

"4-2-1规则"：4个象限均有20个以上视网膜内出血、2个或以上象限出现静脉串珠样改变，或1个或以上象限出现视网膜内微血管异常（IRMA）。短期内进展为PDR的风险很高。

→ 需尽快由专科医生评估。若不治疗，约50%会在1年内进展为PDR。

PDR

增殖性

增殖性糖尿病视网膜病变

视网膜表面或视盘上长出新生血管（新生血管形成）。这些脆弱的血管向玻璃体内出血（玻璃体出血）并发生收缩，导致牵拉性视网膜脱离。若不治疗，严重视力丧失的风险很高。

→ 需尽快治疗：全视网膜光凝和/或抗VEGF注射。若出现并发症则需手术。

DMO

任何阶段

糖尿病黄斑水肿

从受损毛细血管渗出的液体在视网膜病变的任何阶段都可能积聚于黄斑。它是糖尿病患者视力丧失最常见的原因——影响阅读、驾驶和辨认面孔所需的中心视力。

→ 抗VEGF注射（一线治疗）。特定情况下采用激光或类固醇植入剂。

为什么您可能毫无察觉——直到为时已晚

这是关于糖尿病视网膜病变最重要的临床要点：在早期甚至中期，它都没有症状。视网膜没有痛觉纤维。微动脉瘤、出血，甚至中度黄斑水肿都可能存在，却不会引起任何主观上的视觉障碍。

等到视力明显模糊、出现中心视物变形，或因玻璃体出血而出现飞蚊——疾病已经进展到需要紧急干预的阶段，而且可能已经发生了某种程度的永久视力丧失。在症状出现之前进行筛查并非可有可无，这正是筛查的全部意义所在。

⚠ 如果您患有糖尿病并出现以下情况，请尽快就医评估

  • 飞蚊突然增多，尤其是视野中出现红色或暗色的云雾状阴影（玻璃体出血）
  • 视野中一部分出现移动的帘幕或阴影（牵拉性视网膜脱离）
  • 中心视力突然严重模糊
  • 中心视物变形——直线看起来呈波浪状（黄斑水肿）

筛查：谁需要、多久一次、以及可以预期什么

新加坡国家糖尿病视网膜摄影计划每年在综合诊疗所（polyclinic）通过视网膜摄影为约30万名新加坡人进行筛查——这一方法得到了具有里程碑意义的人工智能研究的验证，黄医生在新加坡眼科研究所的团队是该研究的重要参与者（Lancet Digital Health，2021）。在检测需转诊的糖尿病视网膜病变方面，该人工智能系统达到了与受过训练的眼科医生相当的诊断准确度。

患者群体建议筛查频率检查方式
2型糖尿病，无视网膜病变每年一次视网膜摄影（综合诊疗所或专科）
1型糖尿病，确诊<10年从第5年起每年一次散瞳眼底检查 + 摄影
轻度NPDR每年一次散瞳眼底检查 + 黄斑OCT
中度NPDR每6个月一次散瞳眼底检查 + OCT + 必要时荧光素血管造影
重度NPDR每3个月一次专科评估，考虑治疗
PDR或DMO遵专科医生指示积极治疗阶段——每月一次或更频繁
合并糖尿病的孕期妊娠期每三个月一次视网膜病变在孕期可能迅速进展
新确诊的2型糖尿病确诊时即检查确诊时可能已存在视网膜病变

90%

的糖尿病视网膜病变视力丧失是可以预防的
——只要及时筛查并接受适当治疗

治疗方案

治疗取决于视网膜病变的分期以及是否存在糖尿病黄斑水肿。在过去二十年里，可用的治疗方案大幅增加，接受治疗患者的疗效也比15年前有了明显改善。

DMO的一线治疗

抗VEGF注射

将阻断血管内皮生长因子的药物（ranibizumab、bevacizumab、aflibercept）注入玻璃体腔，可以减轻黄斑水肿并改善视力。初期每月或每两个月注射一次，待眼睛稳定后再延长间隔。通常需要多次注射。

PDR及重度NPDR

全视网膜光凝（PRP）

将激光作用于周边视网膜，破坏缺血组织，从而减少VEGF的产生并使异常新生血管消退。通常分1至3次进行。可能会造成一定程度的周边视力和夜间视力下降——为防止中心视力灾难性丧失，这是可以接受的取舍。

DMO治疗反应不佳者

玻璃体腔内类固醇植入剂

缓释型地塞米松或氟轻松植入剂（Ozurdex、Iluvien）可减轻黄斑的炎症和水肿，尤其适用于对抗VEGF治疗反应不佳的患者。需监测白内障和眼压升高的风险。

PDR的并发症

玻璃体切除术

当玻璃体出血不能自行消退，或牵拉性视网膜脱离威胁到或已累及黄斑时，就需要进行玻璃体视网膜手术。手术会清除玻璃体和纤维血管膜、清除积血，并使视网膜复位。并视情况联合激光和/或抗VEGF治疗。

糖尿病眼病的全身层面

如果不处理潜在的代谢性疾病，单纯治疗糖尿病视网膜病变是徒劳的。HbA1c每降低一个百分点，视网膜病变进展的风险大约降低35%。血压控制同样重要——高血压会显著加速视网膜血管的损害。肾功能和血脂水平也起着一定作用。

眼科医生的职责并不是管理糖尿病——那是全科医生和内分泌科医生的领域。但视网膜是观察人体最细小血管健康状况最清晰的窗口，糖尿病视网膜病变的检查结果应当促使患者与其全科医生就全身状况的优化进行沟通。

新加坡背景：国家糖尿病视网膜摄影计划

新加坡运行着全球最系统化的国家糖尿病视网膜病变筛查计划之一，在综合诊疗所通过视网膜摄影每年为逾30万名患者进行筛查。基于人工智能的判读系统——在一项由黄医生共同署名、具有里程碑意义的Lancet Digital Health研究中得到验证——展现出与受过训练的专科医生相当的自主诊断准确度，从而能够在人群规模上快速分级。被发现有需转诊视网膜病变的患者，会被转诊至眼科医生处接受散瞳检查和治疗。

如果您患有糖尿病，而过去12个月内没有做过视网膜摄影，那么您的检查已经过期了。

常见问题

我的视力很好。我真的需要每年做眼科检查吗？

是的，非常需要。这是关于糖尿病视网膜病变最危险的误解。视力往往在疾病进展到威胁视力的晚期之前都保持良好。等到您察觉到视觉症状时，预防明显且永久视力丧失的时机可能已经部分错过。对糖尿病患者而言，每年的视网膜筛查并非可有可无的预防措施，而是必不可少的。

我的血糖控制得很好。我还有风险吗？

良好的血糖控制能显著降低风险并减缓进展，但并不能完全消除风险。HbA1c控制得很好的患者仍可能出现视网膜病变，尤其是在患糖尿病多年、同时合并高血压，或在病程早期曾有一段血糖控制不佳的时期时。无论您的糖尿病管理得多好，每年的筛查依然重要。

激光治疗会影响我的视力吗？

全视网膜光凝（PRP）激光治疗周边视网膜，可能会使周边视力和夜间视力有所下降，对比敏感度也会降低。这听起来令人担忧，但另一种选择是任由增殖性视网膜病变失控发展，从而面临中心视力灾难性丧失的风险。对绝大多数患者而言，PRP能保住对日常生活最重要的中心视力，代价是损失一些周边视野的感知。当另一种结局是失明时，这样的取舍是非常值得的。

我需要多少次抗VEGF注射？

这在不同患者之间差异很大，取决于黄斑水肿的严重程度、基础的视网膜病变分期以及个体对治疗的反应。大多数治疗方案先以每月一次注射持续3至6个月，若眼睛保持稳定，再逐渐延长注射间隔。有些患者需要每2至3个月注射一次并持续数年；也有些患者在初始疗程后获得持久的缓解。治疗目标始终是在眼睛能安全承受的范围内尽量延长注射间隔。

医生告诉我需要为糖尿病性玻璃体出血做玻璃体切除术。我应该有怎样的预期？

糖尿病视网膜病变引起的玻璃体出血有时会自行消退——眼内自然的液体循环可在数周至数月内吸收积血。如果出血不消退（或潜在的牵拉正在导致视网膜脱离），则需要进行玻璃体切除术。手术会清除充满积血的玻璃体，并处理其下的纤维血管膜。视力恢复的效果在很大程度上取决于下方视网膜的状态——对于黄斑未受累的眼睛，玻璃体切除术后的视力恢复往往相当好。

黄医生的研究

黄医生关于糖尿病视网膜病变、糖尿病黄斑水肿及视网膜影像生物标志物的精选同行评审出版物。