视网膜静脉阻塞：
突然的视力丧失——
了解BRVO、CRVO与治疗

视网膜静脉阻塞（RVO）是最常见的严重视网膜血管急症之一。当一条负责将血液从视网膜引流出去的静脉被血栓或动脉粥样硬化斑块阻塞时，就会发生这种情况。其结果是突然的视力丧失——虽然不痛，却十分明显。许多患者表示，他们注意到视力突然变得模糊、出现暗影，或在毫无预兆的情况下出现飞蚊。

好消息是：这是一种医疗急症，若能及时识别并治疗，是可以得到有效控制的。坏消息是：诊断和治疗的延误会显著恶化预后。本指南将说明视网膜静脉阻塞发生时会出现什么情况、为何及时干预如此重要，以及整个治疗流程是怎样的。

什么是视网膜静脉阻塞？

视网膜是眼睛后部一层薄而透明的组织，含有数百万个感光细胞。血液通过中央视网膜动脉到达视网膜，再经中央视网膜静脉回流。这套静脉引流系统有一条主干（即中央视网膜静脉，简称CRV）以及汇入其中的分支血管。

当其中一条或多条静脉发生阻塞、无法正常引流时，就会发生视网膜静脉阻塞。血液和液体在阻塞处后方淤积，导致视网膜组织内肿胀（水肿）和出血。受累的视网膜部分缺氧，感光细胞开始死亡。永久性损伤的程度取决于血流恢复的快慢，或替代引流通路形成的快慢。

根据阻塞发生的部位，视网膜静脉阻塞主要分为两种类型：

分支型视网膜静脉阻塞（BRVO）与中央视网膜静脉阻塞（CRVO）

分支型视网膜静脉阻塞（BRVO）：阻塞发生在中央视网膜静脉的某一条分支上。这只影响视网膜的一部分——通常是上半部、下半部或一个楔形区域。由于只有部分视网膜受累，黄斑（负责精细视力的中央区域）可能完全未受影响，或仅部分受累。BRVO约占所有视网膜静脉阻塞病例的60–70%，其视力预后通常优于CRVO。

中央视网膜静脉阻塞（CRVO）：阻塞发生在中央视网膜主静脉本身，使整个视网膜的引流受阻。整个视网膜出现淤血和肿胀。CRVO比BRVO更严重，因为它影响整只眼睛，且总是累及黄斑。视力丧失通常更为严重。CRVO约占视网膜静脉阻塞病例的30–40%。

在CRVO类别中，眼科医生还会根据视网膜组织缺氧的范围，进一步将其分为缺血型和非缺血型。缺血型CRVO（视网膜有大片区域失去血供）的预后较差，发生新生血管性青光眼（异常血管增生）的风险也比非缺血型CRVO更高。

视网膜静脉阻塞的成因是什么？

视网膜静脉阻塞是多种因素共同作用的结果——既有局部因素（发生在阻塞部位），也有全身因素（影响整个身体）。阻塞本身可能由血栓、动脉粥样硬化斑块或静脉受压引起。而使患者容易发生这种阻塞的，通常是某种全身性风险因素。

年龄与高血压：视网膜静脉阻塞最强的单一风险因素是血压升高。高血压会损伤静脉壁，使其变硬并易于形成动脉粥样硬化斑块。年龄也是一个主要风险因素——视网膜静脉阻塞的发病率在60岁后急剧上升。

糖尿病：糖尿病患者发生视网膜静脉阻塞的风险更高，且与血压控制情况无关。高血糖会损伤静脉内皮、增加血液黏稠度并促进血栓形成。

青光眼：眼压升高（青光眼）与视网膜静脉阻塞相关，尤其是CRVO。其机制被认为与视神经头部的受压和缺血有关，而中央视网膜静脉在此处较为脆弱。

凝血功能障碍：血栓形成倾向——一种先天或后天的易于形成血栓的体质——会增加视网膜静脉阻塞的风险。这包括第五凝血因子莱登突变（Factor V Leiden）、凝血酶原基因突变、抗凝血酶缺乏等。对于较年轻的视网膜静脉阻塞患者（50岁以下）或有个人或家族血栓栓塞病史者，建议进行血栓形成倾向检测。

心房颤动与心脏疾病：心律不齐会增加血栓形成的风险。任何易于诱发血栓形成的心脏疾病都会增加视网膜静脉阻塞的风险。

吸烟：吸烟会增加血液黏稠度并促进血栓形成，显著提高视网膜静脉阻塞的风险。

高脂血症：胆固醇和甘油三酯升高会促进动脉粥样硬化，增加视网膜静脉阻塞的发病率。

其他风险因素：阻塞性睡眠呼吸暂停、血管炎（血管的炎症）、女性口服避孕药，以及近期手术或长期卧床不动，都会增加视网膜静脉阻塞的风险。

视网膜静脉阻塞的症状

视网膜静脉阻塞的标志性症状是突然、无痛的视力丧失。发病方式是关键的鉴别特征——它可以在数分钟到数小时内发生，偶尔在一天内发生。患者通常会注意到以下一种或多种情况：

• 受累区域视力突然模糊或朦胧
• 暗影或暗点——视野中出现的一块空白区域，对应被阻塞静脉所支配的范围（在BRVO中更常见）
• 飞蚊——漂浮的黑点突然增多，代表视网膜出血（血液进入玻璃体）
• 周边视力丧失——只要黄斑未受累，若阻塞影响的是周边视网膜，患者可能不会察觉
• 视物变形（视物变形症）——直线可能显得弯曲，不过这在黄斑水肿时更为常见

需要强调的是，视网膜静脉阻塞是无痛的。如果患者在视力丧失的同时还报告眼痛，那么诊断很可能是其他疾病（急性闭角型青光眼、葡萄膜炎、视神经炎）。

视力丧失的严重程度各不相同。一些周边BRVO患者只会注意到轻微的视野缺损。而CRVO患者则可能出现严重的中心视力丧失，视力下降到只能看到手动或光感。大多数BRVO患者的初始视力优于CRVO患者。

视网膜静脉阻塞如何诊断？

视网膜静脉阻塞的诊断需要专门的影像检查。仅凭临床检查和病史是不够的——还需要影像证据来证明阻塞及其后果。

散瞳视网膜检查

先用眼药水散大瞳孔，然后眼科医生借助显微镜（配有放大镜的裂隙灯或间接检眼镜）检查视网膜。在视网膜静脉阻塞中，检查结果具有特征性：视网膜出血呈楔形分布（BRVO）或遍布整个视网膜（CRVO）。可能可见棉绒斑。阻塞部位以远的静脉扩张且迂曲，而动脉则可能显得变窄。

光学相干断层扫描（OCT）

OCT是一种横断面成像工具，能够极其精细地显示视网膜的厚度和结构。在视网膜静脉阻塞中，OCT可显示因液体积聚而导致的视网膜增厚（水肿）。OCT在测量黄斑水肿——即中央视网膜的肿胀——方面尤为有价值，而黄斑水肿是许多视网膜静脉阻塞病例视力丧失的主要原因。在复诊时会重复进行OCT检查，以监测对治疗的反应。

荧光素血管造影（FA）

荧光素血管造影是一种影像检查技术，将染料经静脉注入，并在其流经视网膜血管时进行拍摄。在视网膜静脉阻塞中，FA可显示染料未能灌注的区域（缺血区）以及视网膜渗漏的区域。缺血型CRVO表现为大片无灌注区，其预后比以渗漏为主的非缺血型CRVO更差。FA有助于指导治疗决策并监测对治疗的反应。

眼底自发荧光（FAF）

这种成像方式可检测视网膜色素上皮的自然荧光。FAF可显示视网膜受损的区域，有助于评估预后。

视网膜静脉阻塞的治疗选择

抗VEGF注射——主要治疗手段

抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗如今是视网膜静脉阻塞的一线治疗方法，尤其是在存在黄斑水肿的情况下。VEGF是一种生长因子，会促进异常血管生长并增加血管通透性（易渗漏）。在视网膜静脉阻塞中，VEGF水平会迅速升高，从而导致黄斑水肿和视力丧失。

抗VEGF药物通过阻断VEGF发挥作用，从而减少液体渗漏并促进水肿消退。目前有多种抗VEGF药物可供选择：贝伐单抗（Avastin）、雷珠单抗（Lucentis）、阿柏西普（Eylea）和法瑞西单抗（Vabysmo）。这些药物起初每4周直接注入玻璃体（眼球后部充满凝胶的腔隙）一次，不过注射间隔可根据反应进行调整。

临床试验表明，与不治疗或假注射相比，抗VEGF治疗能显著改善BRVO和CRVO患者的视力预后。大多数患者在治疗的第一个月内，黄斑水肿和视力就会有所改善。

皮质类固醇植入剂

对于抗VEGF治疗反应不佳或存在抗VEGF禁忌证的患者，可以考虑使用缓释型皮质类固醇植入剂。最常用的植入剂是地塞米松（Ozurdex），它被注入玻璃体，并在数月内缓慢释放类固醇。皮质类固醇可减轻炎症并抑制VEGF的产生，从而减轻水肿。

在对治疗有抵抗的水肿病例中，皮质类固醇植入剂也可与抗VEGF联合作为辅助治疗使用。

激光光凝

激光治疗已不再是视网膜静脉阻塞的一线治疗方法，在很大程度上已被抗VEGF治疗所取代。不过，激光在某些特定情况下仍发挥作用：

• 格栅样激光：应用于视网膜增厚的区域以减轻水肿。如今主要在抗VEGF注射后水肿仍持续存在时作为辅助治疗使用。
• 全视网膜光凝（PRP）：用于缺血型CRVO，以处理无灌注区并降低新生血管性青光眼（异常血管增生）的风险。
• 散在激光：在分支型视网膜静脉阻塞中，可应用于动静脉交叉处，以防止血栓蔓延。

观察与支持性治疗

对于某些症状轻微、未累及黄斑的轻度BRVO病例，起初可以适当采取观察策略，并密切随访以确保病情不再进展。如果视力保持良好且未出现黄斑水肿，则可能无需积极治疗。

在所有视网膜静脉阻塞病例中，理想地控制血压、糖尿病和青光眼都至关重要。这些并非次要因素——它们是治疗和预防病情进展的核心。

治疗过程中的预期

负荷期

大多数抗VEGF治疗方案都以负荷期开始：每隔4周注射一次，共3次。这种快速负荷可使药物达到最高水平，让视网膜有最佳机会实现水肿的快速消退。在此阶段，用OCT影像进行密切监测对于评估反应至关重要。

持续监测与维持治疗

负荷期之后，注射的频率取决于治疗反应。一些患者的水肿稳定消退，可以延长注射间隔（先改为每8周一次，再改为每12周一次）。另一些患者则可能需要持续每月注射。治疗方案因人而异，以OCT检查结果和临床检查为指导。

视力恢复的时间进程

视力改善通常遵循以下规律：

• 第1–4周：水肿开始消退；一些患者会注意到模糊或视野缺损的早期改善
• 第1–3个月：视力恢复最快的时期。许多患者在这一阶段重获有用的视力
• 第3–6个月：大多数情况下持续逐渐改善
• 第6–12个月：改善速度放缓，最终视力结果通常在治疗后12个月达到

需要强调的是，并非所有的视力丧失都能恢复。视网膜有大片梗死（缺血损伤）的眼睛，在这些区域将无法恢复视力。不过，减轻黄斑水肿仍能通过让剩余功能正常的视网膜变得清晰，从而改善视力。

预后

BRVO：通过及时的抗VEGF治疗，约60–70%伴有黄斑水肿的患者可达到6/12或更好的视力。部分患者可恢复到接近正常的视力。未累及黄斑的周边BRVO通常对长期视力影响甚微。

CRVO：预后较为谨慎。非缺血型CRVO对治疗的反应较好；约40–50%的患者经治疗可达到6/12或更好的视力。缺血型CRVO的结果较差——只有10–15%的患者能达到6/12或更好——因为视网膜大片区域发生了不可逆的感光细胞死亡。

在所有病例中，早期治疗都能带来更好的结果。哪怕只延误几周，也会导致最终视力变差。

费用、保健储蓄（MediSave）与保险

抗VEGF注射费用不菲。单次注射通常在1,200至2,500新元之间，具体取决于所用药物和医疗机构。3次注射的负荷期是一笔不小的开支，而持续的维持治疗还会进一步增加费用。

保健储蓄（MediSave）：在新加坡，只要病情符合严重眼病的标准，视网膜静脉阻塞的治疗即可申请使用保健储蓄。患者可用其保健储蓄账户支付抗VEGF注射费用。可报销的金额取决于个人的保健储蓄余额以及具体的病情分类。

保险：一些私人保险计划涵盖视网膜静脉阻塞的抗VEGF注射。不同保单的保障范围差异很大。患者应向其保险公司咨询理赔资格和保障上限。

津贴医疗：新加坡的政府医院和重组医院为视网膜静脉阻塞的治疗提供津贴收费，可大幅降低符合条件者的自付费用。

有关黄直纬医生诊所的收费和付款方式详情，请浏览费用页面或直接联系诊所。

常见问题

视网膜静脉阻塞后我的视力能恢复正常吗？

视力恢复的程度取决于视网膜受损的范围。许多分支型视网膜静脉阻塞(BRVO)患者能够恢复良好的视力，尤其是在早期接受治疗的情况下。中央视网膜静脉阻塞(CRVO)通常会造成较为永久的视力丧失。近年来，抗VEGF注射和激光治疗已显著改善了治疗效果。大部分视力恢复发生在治疗后的头3至6个月内，但改善可持续长达一年。越早开始治疗，预后越好。

我需要打多少次注射？

注射的次数因您视网膜静脉阻塞的严重程度以及眼睛对治疗的反应而异。大多数患者需要先进行3次每月一次的负荷期注射，随后持续监测。有些患者可能需要在数月或更长时间内每4至8周继续注射一次。另一些患者则可能达到稳定，所需治疗较少。您的眼科医生将根据您的OCT检查结果和临床反应来确定注射频率。许多患者最终只需每2至3个月注射一次，若病情稳定则可停止注射。

视网膜静脉阻塞会发生在我的另一只眼睛吗？

会的，视网膜静脉阻塞可能影响另一只眼睛，但并非必然发生。一只眼睛患有视网膜静脉阻塞的患者，另一只眼睛发生阻塞的风险会升高，估计每年约为1至2%。因此，控制潜在的风险因素——血压、糖尿病和青光眼——至关重要。定期检查双眼十分必要。对于存在显著风险因素的患者，采取预防性措施可能会有所帮助。

视网膜静脉阻塞与中风或心脏病有关吗？

视网膜静脉阻塞与中风和心脏病有许多共同的风险因素，包括高血压、糖尿病、心房颤动和凝血功能障碍。然而，视网膜静脉阻塞本身是一种眼部血管事件，并不会直接引起中风。尽管如此，视网膜静脉阻塞患者仍应接受全身血管风险因素的评估。部分患者可能存在如血栓形成倾向等潜在疾病，会增加心血管风险。建议与您的家庭医生或心脏科医生协作，以评估和管理这些全身性风险。

BRVO和CRVO有什么区别？

分支型视网膜静脉阻塞(BRVO)阻塞的是视网膜主静脉的一条分支，只影响视网膜的一部分——通常是上半部或下半部。中央视网膜静脉阻塞(CRVO)阻塞的是中央视网膜主静脉本身，影响整个视网膜。由于受累的视网膜范围较小，BRVO患者的视力预后通常较好。CRVO较为严重，会造成更广泛的视网膜损伤。缺血型CRVO（有大量视网膜组织缺血）的预后比非缺血型CRVO更差。两者的治疗方式相似，但CRVO需要更加密切地监测并发症。

视网膜静脉阻塞后我还能开车吗？

能否驾驶取决于您的视力和视野。大多数国家要求至少一只眼睛达到最低视力标准（通常为6/12）才能合法驾驶。视网膜静脉阻塞发生后不久，视力往往过于模糊，无法安全驾驶。随着治疗的开始和视力的改善，您可能重新符合驾驶条件，但这必须由您的眼科医生评估。在视力充分改善且眼科医生批准之前，您不应驾驶。请与黄直纬医生讨论您的具体情况，以确定何时可以安全恢复驾驶。

视网膜静脉阻塞后我应该去看家庭医生或心脏科医生吗？

应该。视网膜静脉阻塞是一个信号，表明有某种因素正在影响您的血管系统。应将视网膜静脉阻塞的情况告知您的家庭医生和心脏科医生，以便他们评估您的心血管风险。您可能需要进一步检查血栓形成倾向、心房颤动或其他全身性疾病。理想地控制血压、糖尿病和血脂，不仅对您的眼睛健康至关重要，对您整体的血管健康同样重要。请把视网膜静脉阻塞看作身体发出的警示信号，值得进行全身评估。