视网膜前膜：
黄斑表面的瘢痕组织——
何时观察，何时手术

许多患者被告知患有视网膜前膜——有时也称为黄斑皱褶、玻璃纸样黄斑病变或视网膜前纤维化——随即便担心是否需要手术。而答案在多数情况下是：暂时不需要，甚至可能永远都不需要。但要理解其中的原因，就需要先了解这种疾病究竟是什么、它如何进展，以及当最终确有需要时手术又包含哪些内容。

什么是视网膜前膜？

视网膜有着光滑、晶亮的表面。视网膜前膜（英文简称ERM）是一层薄薄的纤维组织——本质上就是一片瘢痕——它生长在这一表面上，恰好位于黄斑之上；黄斑是视网膜的中央区域，负责精细视觉与色彩视觉。

这层膜起初是半透明的，往往不会引起任何症状。随着它逐渐增厚并收缩，会对其下方的视网膜组织施加切向牵拉，把原本平整的黄斑结构扭曲成不规则的皱褶与褶皱。其结果是一种典型的视物变形——直线看起来呈波浪状或弯曲——同时伴有配镜也无法矫正的中心视力模糊。

谁会患病，以及为什么

视网膜前膜出乎意料地常见。大型人群研究的患病率估计显示，它影响约7–11%的50岁以上成年人，并随年龄增长而上升。大多数属于特发性——也就是说，除了玻璃体正常的老化过程之外，找不到其他可确认的病因。

在特发性病例中，其机制与玻璃体后脱离（PVD）有关。当玻璃体凝胶从视网膜表面分离时——这一过程几乎发生在每一位60岁以上的人身上——它可能在黄斑表面遗留下胶质细胞，这些细胞随后增殖并形成前膜。在某些情况下，玻璃体后脱离并不完全，残留的玻璃体条索仍附着于视网膜，进一步加重了牵拉。

继发性视网膜前膜则发生在其他眼部疾病的背景之下：

• 视网膜裂孔或脱离——既可能是诱因，也可能出现在视网膜手术后的恢复期
• 糖尿病视网膜病变——增殖性糖尿病视网膜病变会形成纤维血管膜，其表现类似，但手术处理更为复杂
• 葡萄膜炎——眼内炎症会促进纤维组织的形成
• 视网膜血管阻塞
• 高度近视——近视眼的风险更高，且可能同时合并近视性黄斑劈裂
• 激光或冷冻治疗后——视网膜治疗有时会诱发前膜形成

分级：并非所有视网膜前膜都一样

视网膜前膜依据其OCT表现进行分级，这一表现与症状的严重程度及手术决策相关。最广泛使用的分类法将其分为四级。

症状

典型表现是中心视力逐渐变形——并不是屈光不正所造成的那种模糊，而是原本笔直的线条出现扭曲或波浪感。看报纸、看瓷砖地板或看窗框，都是让人注意到这一症状的常见情形。

患者在家可以做的一个实用测试是阿姆斯勒方格表——一张带有中心点的直线网格。遮住一只眼睛，注视中心点：如果周围的线条看起来呈波浪状、弯曲，或有缺失的区域，就应尽快就医评估。它并不能区分视网膜前膜与其他黄斑疾病，但对于任何黄斑问题都是一个可靠的早期预警信号。

• 视物变形（变视症）——直线看起来呈波浪状或弯曲（最主要的症状）
• 中心视力模糊——配戴眼镜也无法矫正
• 视物变小——在患眼中物体可能显得更小
• 单眼复视——仅在患眼出现轻度的影像重影
• 阅读困难——尤其是小字
• 无疼痛——视网膜前膜从不引起疼痛

值得注意的是，许多患者OCT上显示明显的视网膜前膜，主观症状却很轻微——而另一些患者尽管前膜看起来并不严重，症状却十分明显。客观检查结果与主观感受之间的这种脱节，正是手术决策不能仅凭影像做出的原因之一。

如何诊断

OCT（光学相干断层扫描）是最核心的检查。它以微米级的分辨率提供视网膜各层的横截面图像，可将前膜显示为视网膜表面的一条高反射带，并呈现其下方视网膜变形的程度、中心凹轮廓、视网膜厚度，以及内层视网膜是否受到破坏。OCT还能发现可能影响手术方案的并存病变——如黄斑孔、黄斑劈裂或板层裂孔。

其他检查包括最佳矫正视力、对比敏感度测试以及阿姆斯勒方格表评估。就手术规划而言，晶状体的状态（有晶状体眼与人工晶状体眼）也很重要——对于同时存在晶状体混浊的患者，白内障与视网膜前膜的联合手术往往是最为高效的处理方式。

手术决策：何时该动手术

这是视网膜前膜处理中最重要——也最需要细致权衡——的环节。与属于手术急症的视网膜脱离不同，视网膜前膜手术是择期手术。是否手术取决于对症状严重程度、进展速度、OCT表现，以及患者的视觉需求与整体健康状况的审慎权衡。

有一点值得明确说明：手术并不能让视力恢复如常。它能阻止病情进展，并带来部分恢复。视力改善的程度取决于前膜存在的时间长短、其下方视网膜（尤其是椭圆体带）受损的程度，以及患者的年龄。病史较短、光感受器完好的眼睛，比那些前膜已牵拉视网膜多年的眼睛恢复得更好。正因如此，一旦决定手术，就宜适时进行、不宜过度拖延——但在症状尚不明显时就急于手术，同样并不可取。

手术：具体过程

视网膜前膜手术以玻璃体切除术的方式进行——与用于视网膜脱离、黄斑孔及其他后段疾病的核心术式相同。手术在局部麻醉加镇静下进行，通常作为日间手术完成。整台手术历时45–75分钟。

术后恢复及预期

视网膜前膜手术后的恢复是循序渐进的——视网膜已被机械性地扭曲了数月甚至数年，在祛除致病的前膜之后，组织需要时间来舒展和重塑。

• 第1天：眼睛用眼垫覆盖。视力模糊——属于正常现象。开始使用眼药水（抗生素及抗炎药）。
• 第1–2周：视力仍不稳定。部分患者会注意到早期改善；多数人仍有明显的视物变形。视网膜皱褶不会立刻消失——它们会在数周至数月内逐渐平复。
• 第1–3个月：改善最为显著的阶段。视物变形减轻，视力常有提高，阅读也变得更轻松。
• 第3–12个月：改善继续，但速度放缓。最终的视力结果一般要到术后6–12个月才能评估。
• 白内障加速：玻璃体切除术会持续加速有晶状体眼（未做过白内障手术）患者的白内障形成。大多数人会在1–2年内出现明显的白内障。这一点会在术前充分说明，对于55岁以上、已有任何晶状体混浊的患者，往往会促成联合手术。

常见问题

我的视网膜前膜已经两年没有变化了，还需要担心吗？

随着时间保持稳定，其实是一个令人安心的迹象。许多视网膜前膜在确诊时会进行分级，随后通过系列OCT随访——其中相当一部分会长期保持稳定。只要您的视力尚可接受，OCT也没有显示进行性的结构损害，那么继续观察而非手术是完全合适的。手术的决定应当取决于病情的进行性变化或症状负担，而不是仅仅因为前膜的存在。

视网膜前膜会自行消退吗？

自行消退确实会发生，但并不常见——估计约占2–5%的病例。更多情况下，前膜一旦形成，除非通过手术清除，否则会一直存在。不过，许多前膜始终保持菲薄且不进展，因而无需手术清除。其自然病程在不同个体之间差异很大。

手术能彻底解决我的视物变形吗？

在大多数患者中，手术能显著减轻视物变形，但并不能保证完全消除。恢复的程度取决于变形存在的时间，以及光感受器层受到的结构性损害有多大。发病相对较近、术前视力较好、OCT上椭圆体带完好的患者，往往能获得最好的结果。在术前沟通中，建立切合实际的预期——是显著改善，而非完美消除——十分重要。

有人告诉我需要做视网膜前膜手术，但我也需要做白内障手术。这两者能一起做吗？

可以——白内障超声乳化（摘除白内障并植入人工晶状体）与针对视网膜前膜的玻璃体切除联合手术是一种成熟的术式。它避免了两次分开的手术，省去第二次麻醉，也可避免单独做玻璃体切除术后随之而来的白内障加速形成。对于55岁以上、存在任何可见晶状体混浊的患者，联合手术往往是推荐的做法。我已就白内障—玻璃体切除联合手术发表过论文，并经常施行这类手术。

手术后前膜还会复发吗？

视网膜前膜术后复发并不常见——当手术中同时剥除内界膜时，复发率约为2–5%。若不剥除内界膜，复发率会略高一些。复发的前膜可以再次手术，只是第二次手术时的分离层面不如首次清晰。